誠(chéng)信聲明

本人符合安全評(píng)價(jià)人員資格考試報(bào)名條件，在申請(qǐng)表中填寫的個(gè)人信息內(nèi)容和提供的畢業(yè)證書、身份證明的復(fù)印件是真實(shí)的。

本人簽名：

姓 名

性 別

出生年月

本人

數(shù)碼

照片

戶籍所在地

身份證號(hào)

工作單位

聯(lián)系電話

學(xué) 歷

畢業(yè)

時(shí)間

所學(xué)

專業(yè)

畢業(yè)院校（全稱）

參加工作時(shí)間

從事安全生產(chǎn)相關(guān)工作時(shí)間

通 信 地 址

郵政編碼

安全

生產(chǎn)

相關(guān)

工作

簡(jiǎn)歷

單位人事部門

（檔案管理單位）

審核意見(jiàn)

審核人：

（蓋章）

年 月 日

省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)

審核意見(jiàn)

審核人：

（蓋章）

年 月 日

說(shuō)

明