月亮田煤礦“11.12”運輸事故案例分析
　　　　2、事故經過
　　　　1976年11月12日，開拓區208隊計劃出勤6人，實際出勤5人，班前會上隊長向玉朋分工，當時工人許權明講人少干不了，向玉朋說人少也得干。根據分工：王利開軌道上山絞車，許權明掛鉤，李先云開二段回風石門11.4KW小絞車兼清理耙斗機后邊道上的矸石，李甲群掛鉤，蒯躍友開耙斗機。開工時，李甲群首先打鈴開始裝矸，當拉第二個空車時（倒拉牛），耙斗機司機蒯躍友發現李先云離開小絞車在耙斗機尾部清矸，就喊：“空車上來啦”，李先云立即閃開。當拉第三個空車時，司機只顧耙矸，正在耙矸時，只聽喊一聲，司機蒯躍友回頭一看，只風李先云被空車擠在耙斗機尾部，經搶救無效死亡。
　　　　3、發生事故的時間
　　　　1976年11月12日2時40分
　　　　4、發生事故的地點
　　　　月亮田礦南二采區二段回風石門
　　　　5、事故類別
　　　　運輸事故
　　　　6、事故傷亡人員情況
　　　　死亡1人。
　　　　7、事故直接經濟損失
　　　　（略）
　　　　8、事故性質
　　　　責任事故。
　　　　9、事故直接原因
　　　　違章在絞車道上作業。
　　　　10、事故的間接原因是
　　　　①、區、隊安全管理混亂，對職工安全教育和培訓存在差距。
　　　　②、職工未嚴格執行崗位責任制和操作規程，安全意識淡薄。
　　　　11、防范措施
　　　　①、加強教育，堅持每周安全活動日。
　　　　②、重新貫徹絞車司機工種崗位責任制和操作規程。
　　　　③、絞車司機要固定專人開車。
　　　　12、事故責任劃分及處理意見
　　　　（略）